二百零六、深造
【过渡章，医学内容较多，比较枯燥。】
暂别嘉辉回到北京，芳华第二天就和德州师兄等人去XW中心报到，开始培训班的训练。
据说，昨天XW中心的揭幕仪式上，Y教授还亲临现场，并亲手将中心大楼门前的大理石雕塑的红布解下。只是，这位国际知名专家当晚就乘飞机赶往另一个国家，参加学术活动去了。
这让芳华等人都有点遗憾，早知道昨天就该来这里看热闹的。不过，Y教授大概会在10月或11月左右，再次来华，给培训班的进修生们亲自授课。
这又让芳华他们很是期待那一天的到来。
这一届来进修的医生，大多是三十岁出头年富力强的神经外科大夫，明显都是各医院重点培养的对象。
北京各大医院来的人最多，外地的几乎没有，大概是因为第一届开办，近水楼台的北京地区先得到了消息。以后再办班，外地的人一定就多起来了。
既然都是北京的，平
学术活动时也见得多了，大多认识，所以学员之间很快
络了起来。芳华也见到了不少
人，大家闲聊时说起哪个医院的某某又出国深造了，谁谁又出国访问了。像芳华这个年龄段的很多同行，大多已经或者正在准备出国学习。比如赵玉玲，就已经和程浩去了慕尼黑，一个做博士后工作，一个读博士。真让人羡慕啊
不过，芳华并不着急，她觉得自己呆在国内、先把手术技术练好的想法也没错。
而且，现在不是也有很好的学习先进技术的机会吗？
XW中心，就是国内和Y教授所在的国外医学院联办的，是一个达到国际先进水平的显微神经外科培训中心。
显微外科是以在手术中应用显微镜为标志。但是，在手术中用了显微镜，还不能说就是显微神经外科手术。
比如，芳华以前也在手术中应用了显微镜，但那其实和放大镜差不多。她做手术的方式还是沿用脑外科的传统方式，是不能叫做显微神经外科手术。
因为，首先两种手术的理念就不一样。
传统脑外手术，都是“脑叶范围手术”简单的说，就是这个脑叶内有病灶，那么就直接切开这个脑叶，将沿途的神经组织都破坏得差不多了，才能到达病灶部位，对病灶进行手术。总之，这传统方式对脑组织的损伤很大，病人术后致残率致死率极高。
而显微神经外科手术，是通过新的手术入路方法，绕开大脑组织而抵达病灶部位。
在20世纪70年代，Y教授提出利用颅内自然的解剖间隙，譬如翼点入路、经岩骨入路以及额眶颧入路等，绕过脑组织、尽量减少对脑组织的牵拉和损伤，经脑外抵达病灶，从而可以大大降低手术创伤。
这就是显微神经外科手术的基本概念，它是以病灶为中心的微创手术。
这么说吧，以前的脑外科手术大多要在病人头顶开个大
，不可避免地将最外面的大脑皮层损伤得很重。真是太
放了而显微外科则非常精细，它绕过了头顶的大脑，是从病人的眼眶、鼻
、耳朵旁边等地方，也就是从颅底颅骨处，开个小再挖条曲折的小道，穿过
宫一般的颅底结构区，到达脑组织深部的病灶。这样，虽然会破坏颅底骨的结构，但是却换取了一些手术空间，也减小了对大脑神经损伤的机会，病人术后的并发症极小，表面的伤口也不明显，康复的速度就更快了。
所以，显微脑外和传统脑外相比，不仅仅是技术的更新，更是概念的更新。
“微创”就是它的核心，这也体现了现代医学“以人为本”的理念。
但是，很明显，显微脑外的手术难度是极高的。
要完成这样的手术，术者必须具备深厚的神经解剖基础，特别是颅底和显微神经解剖知识；以及高超的手眼配合能力，这是在显微镜下操作特制的手术器械的能力，非经过特殊严格的训练不能获得；当然还要求术者对显微手术器械和手术显微镜这些特殊设备，都有充分的了解和熟悉。
要做好一台显微外科手术，更需要术者敢于创新、能根据病人不同病情设计最佳手术方式。这种手术的理念就要靠个人去领悟了，光是老师训练是难以培养出来的。
正因为显微外科手术的要求如此之高，所以不是随便拉一个脑外科医生上台就能做的。他们都必须经过严格的培训，掌握基础知识和操作技能后，还要在实践中不断磨练，才能最终独立完成一台显微微创手术。
XW中心就是为此目的开办的，它的培训计划很严密，开课前三个月都是基础课。
工
善其事，必先利其器。芳华等进修医生，首先需要学习和认识的就是先进的手术显微镜。
普通生物实验室那种看组织标本切片、看细菌细胞的显微镜，可不能用来做手术显微镜，因为它们的物镜距离观察目标太近了，是无法进行手术操作的。
手术用的显微镜不需要那么高的放大倍数，一般在5～40倍之间，常用放大倍数为10倍。它的工作距离在20～30厘米之间，最大可达40厘米。
另外，手术显微镜还要求操作简便、迅速，能进行三维空间的移动和旋转，镜筒和目镜可独立调整倾斜角度，照明与视野同轴，成像清晰，无
差和相差。XW中心有六台德国蔡司公司赞助的单臂双目显微镜，可以说是当时最好的显微外科专用显微镜了。
芳华和其它学员一样，学习了固定显微镜、调焦、调整照明度，也学会了在显微镜前正确的姿势，即处于使手、脚、足、背都很放松的功能位，这样才能既做好手术，又不至于太累。
而在显微镜之外，还需要手术医生熟悉掌握的就是与之配套的一系列显微手术设备。譬如高速颅钻、可控手术
与头架、自动脑牵开器、超声吸引器、双极电凝、止血纱布等。这些设备能帮助解决困扰脑外科手术的照明、手术空间狭小、和止血困难的问题。这些手术设备也是比较复杂的，使用不当非常危险。
譬如高速颅钻，如对其
能了解不清，开颅时铣刀使用不当，可能将硬脑膜切破；磨除内听道会伤及听神经；磨除前突，更有损伤海绵窦和颈内动脉的危险。又比如，安装头架的部位或方法不妥，可能会造成硬脑膜外血肿。这些设备，有些芳华接触过，有些没用过，所以她老老实实地在老师的指导下，学习了正确使用这些特殊的显微神经外科手术设备的方法。
下一步要学习的就是显微手术器械。
因为要做到微创和减少脑损伤，显微手术大多走的是崎岖的小道，这手术器械自然设计得比较“奇形怪状”
很少见到像其他外科那样“一直到底”的手术器械，显微外科的器械多是
刺状、弯曲状、狭长的、微细的。特别是手持部位与尖端部位离得较远，而尖端部位往往很小，因为那里进行的是在显微镜下才看得到的操作。打个比方，传统外科使用的是开山大斧，显微外科使用的就是能放进孙悟空耳朵眼里的绣花针。
作为显微外科新丁的芳华，首先还要学会认识这些“奇门兵刃”的名称、样式、型号和用途。
比如，显微剥离器就有有直形和
形两种形式，头部有叶片形、扁圆形、圆形三种。刃口有钝与锐之分。在通常情况下，叶片形头用于肿瘤剥离，叶片形头锐口用于锐分离；圆形头用于细小肿瘤剥离及脑血管、颅神经分离减
，圆形头钝口用于钝分离。这些手术器械的知识，都要求手术医生非常熟悉，才能在手术时选择正确的器械进行操作。
认识之后，就要学习使用方法。这当然需要操作练习了，学员们在老师指导下分组，在实验台上进行手术中的器械使用和传递的练习。
这里，又与传统手术有些不同了。
传统手术基本上是要两三个人配合完成，即使是脑外科也是要有助手，手术中强调医生之间的相互配合。
而在显微神经外科，因为有各种
良的手术辅助设备，可以替代人手的功能，比如自动脑牵开器，代替了助手牵拉脑板；显微镜的光线代替了带灯脑板等，所以手术中的主要关键操作，基本是由一位医师完成的。这对手术医生单人操作的技术要求比较高。他要学会眼睛尽量少的离开显微目镜，用余光和手的本体感觉去寻找和
换手中的器械，以及只用单手和器械护士配合更换器械。不过，为了减少对脑组织的影响，术中还是要求手术医生尽量减少频繁的更换器械，而是学会充分发挥器械的作用。比如，吸引器可用做牵开器，双极电凝镊除了可夹持棉条、明胶海绵外，可以用作分离血管、神经的剥离子。
所以，芳华练习的时候，就特别注意训练自己的手眼配合、左右手的协调能力，以及运用余光和本体感觉的能力。
尤其练习的是精细的动作，因为手部的一点活动都会被显微镜放大，要想操作那微细的手术器械，手上的动作就要十分精准。尽管芳华以前的动作也是很稳的，但依然需要进一步练习和提高。
大热天的“纹丝不动”地坐在实验台上在大鼠身上练习器械的使用，还是很累人的。
光是学会器械操作，都花了学员将近一个月的时间。而这些，还只是显微手术中最基本的操作技术。要想熟练运用，恐怕还需更长的时间。
另外，中心在整个培训中，会循序渐进地给进修生们讲授显微神经解剖的知识。
在手术显微镜下，解剖组织被放大几倍到几十倍，为了适应这样的手术的需要，解剖学中新兴了一门学科，就是显微神经解剖学。
显微神经解剖包括脑(神经、血管)和颅底两个部分，其中，脑的显微神经解剖以脑动脉为线索，颅底显微解剖分为鞍区、桥小脑区和斜坡区。
只有掌握好了这些解剖知识，才能在颅底区域——这个遍布重要神经组织和血管的地方，开展显微外科手术。
也只有掌握好这些解剖知识，才能更好地理解和掌握显微手术入路，才有可能设计出更新更合理的手术入路。
这方面的教学，除了有挂图谱、模型、幻灯、视频等方式，最重要的就是尸头解剖了。可惜由于来源有限，大家只能在少量的尸头上反复解剖了。
这时候，实际上已经有点模拟手术训练的意思了。
但是，学的越多，芳华越发感到不知道的、不会的、需要学的东西更多了。
学无止境，就是这个意思。
医生，就是个需要终生学习和不断深造的职业。
很苦，很累，也很充实，很快乐。
在芳华的进修期间，为了避免和北京市的上下班交通高峰期打擂台，她没住在医院旁的新家，而是在XW中心申请了进修生宿舍。她想的是，将花在交通车上的时间用来多看几页解剖图谱，岂不是更好？
不过在八月底的一天下午，芳华下了课后，没回宿舍而是急匆匆地赶回家去。 Ｍ.ＭhｕＡxＳ.ｃＯＭ